Hana M. Broulíková: O ekonomii zdravotnictví, výzkumu Alzheimerovy choroby v USA a nutnosti plánu B

Výzkumnice Hana M. Broulíková dnes pendluje mezi českým Národním ústavem duševního zdraví a holandskou Vrije Universiteit Amsterdam. Jejím oborem zájmu je ekonomie zdravotnictví. Analýza nákladů léčby může významně pomáhat i v klinické praxi – výzkum Hany Broulíkové zejména v péči o duševní a neurodegenerativní onemocnění ukazuje, že dosavadní tuzemský přístup k podobným chorobám je horší nejenom pro pacienty, ale i celé zdravotnictví. Inspiraci Hana Broulíková hledala zejména při svých zahraničních výjezdech. V roce 2018 díky Fulbright-Masaryk stipendiu navštívila Department of Biostatistics na Mailman School of Public Health a také Taub Institute for Research on Alzheimer's Disease and the Aging Brain při Columbia University v USA.

S Hanou M. Broulíkovou hovořil Ladislav Loukota ze stránky Vědátor. Rozhovor je druhým dílem seriálu příběhů ke 30. výročí Fulbrightovy komise. Videozáznamy najdete každou první středu v měsíci na našem YouTube kanále a Facebooku, a sice za zvuku zkoušky sirén, přesně v poledne. V pátek Vám nabídneme částečný přepis rozhovoru i zde na blogu. 

 
Můžete Vaše téma přiblížit? Jak jste se vlastně k výzkumu Alzheimerovy choroby dostala?

Asi je dobré začít tím, že se nejedná o medicínský, nýbrž ekonomický, potažmo statistický výzkum. I moje PhD bylo na VŠE z oboru Statistika, byť by se nejvíce hodilo pod obor ekonomie zdravotnictví, který v České republice bohužel zatím nemáme. Zabývala jsem se modely rozhodovací analýzy (decisionanalytic modeling), které umožňují sloučit data z více zdrojů (například klinických, epidemiologických, ekonomických) a zkoumat dopady zavádění různých léků, léčebných postupů i veřejných politik na kvalitu života a náklady pacientů. V mém případě jsem tuto metodiku aplikovala na opatření, které by napomohlo včasnému odhalení u nás velmi pozdě diagnostikované Alzheimerovy nemoci a výstupem tedy bylo vyčíslení dopadu takového opatření na kvalitu života a náklady lidí žijících s demencí a jejich rodin.

Moje cesta k tématu Alzheimerovy nemoci vede od zájmu o ekonomii zdravotnictví obecně, přes probíhající reformu péče o duševní zdraví. V roce 2014 jsem odjela na Erasmus na nizozemskou Tilburg University, kde jsem potom zůstala na celý magisterský program. Fascinovalo mě, jak jejich místní autority pracují s daty a na základě vědeckých analýz nastavují fungování zdravotního systému. A přišlo mi, že by bylo moc fajn, abychom podobně postupovali i v Česku. Proto jsem se rozhodla metodologii ekonomie a statistiky ve zdravotnictví věnovat v rámci doktorátu. Zpočátku jsem ale byla poměrně ztracená a nevěděla, kde začít, protože tento obor u nás nemá moc tradici a zázemí. Vcelku stabilně v ČR funguje farmakoekonomie, což je ekonomie zdravotnictví zaměřená na léky, ale mně zajímalo její komplexnější využití na léčebné postupy a veřejné politiky. Byť bych to nenazvala přímo náhodou, protože jsme se již znali, ale řekněme šťastnou shodou okolností se někdy v průběhu roku 2016 ozval Petr Winkler z NUDZ s nabídkou podílet se na ekonomické evaluaci reformy péče o duševní zdraví.

Reformu považuji z hlediska rozvoje ekonomie zdravotnictví za přelomovou, protože veřejné instituce i pojišťovny chtěly najednou znát rigorózně změřený poměr zdravotního dopadu a nákladů nově zaváděných intervencí. Jinými slovy a zjednodušeně řečeno je zajímalo, jakého zlepšení života lidí žijících s duševním onemocněním dosáhnou a za kolik peněz. Na západ od nás je to standard u většiny zaváděných intervencí. Nabídku jsem nadšeně přijala a vedle hodnocení intervencí pro závažné duševní onemocnění pro Reformu jsem se rozhodla osobně v rámci doktorského projektu zaměřit na Alzheimerovu nemoc. Ta byla na jedné straně dostatečně blízko k tématu duševního zdraví, aby bylo možné využít synergie s Reformou a případně nabídnout výsledky výzkumu k implementaci Ministerstvu zdravotnictví. Zároveň však ne moc blízko na to, aby mohlo jít o plnohodnotný doktorský projekt. 

Alzheimerova nemoc a demence obecně pro mě byla fascinující ještě v jednom ohledu. Modely ze zahraničí (UK, USA) vcelku jasně ukazovaly, že včasná diagnóza zvyšuje kvalitu života tím, že umožňuje pacientům žít déle s mírnějším kognitivním postižením díky lékům mírně zpomalujícím progresi nemoci. A také že včasná diagnóza zároveň šetří náklady. To není moc častý výsledek analýzy nákladové efektivity: většinou se setkáváme s tím, že nová léčba zvyšuje kvalitu života, ale je zároveň dražší a potom nastává nutnost rozhodnout, zda je společnost ochotna a schopna takovou léčbu hradit. V případě Alzheimerovy nemoci vycházely zahraniční modely ale jasně ve prospěch včasné diagnózy. A já jsem chtěla vědět, jestli tomu tak bude i v Česku, protože v takovém případě existoval velký potenciál zlepšit kvalitu života velké a doposud opomíjené skupině lidí.

Zeptám se asi hloupě, ale reforma péče o duševní zdraví byla již implementována, či se zatím jedná o návrh? Nebo je ona reforma procesem spíše než cílem?

Reforma probíhá formálně od roku 2013,

kdy Ministerstvo zdravotnictví vydalo rámcový dokument Strategie reformy psychiatrické péče. Rozhodně se ale jedná o dlouhodobý proces. Jedním z důležitých cílů Reformy je deinstitucionalizace. V současnosti není výjimkou, že lidé s duševním onemocněním prožijí dlouhé roky v psychiatrických nemocnicích, ačkoli by mohli být léčeni v případě dostatečné podpory ambulantně. Za tímto účelem vznikají Centra duševního zdraví, která jednak pomáhají udržet pacienta v komunitě a zároveň jsou levnější než hospitalizace. Běží osvětové kampaně a mnoho dalších aktivit, loni vznikla Rada Vlády pro duševní zdraví. Letos Vláda schválila Národní akční plán pro duševní zdraví, který vykresluje velmi konkrétní vizi a opatření k jejímu naplnění na příští dekádu. K tomu se přidávají Národní akční plán prevence sebevražd, a Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění (NAPAN).

Foto 2: Hana M. Broulíková jako zástupce Ministerstva zdravotnictví ČR na mezinárodním workshopu Dementia pořádaném Světovou zdravotnickou organizací na Maltě, 2019. (Popis fotky: Tři ženy za stolem na konferenci, Hana M. Broulíková uprostřed mluví do mokrofonu.)

Vznik posledního jmenovaného jsme na základě své zkušenosti s tématem pro Ministerstvo zdravotnictví koordinovala, takže se výše zmíněná synergie s Reformou opravdu ukázala být klíčovou. Na vzniku NAPAN se podílelo přes 30 zástupců odborných společností a organizací zabývajících se demencí. Jim a také Světové zdravotnické organizaci patří velký dík a jsem hrdá na to, že jsme dokázali dojít ke shodě, jak v následujících deseti letech postupovat ke zlepšení diagnózy, post-diagnostické podpory, ale i vzdělávání, osvěty a výzkumu a ochrany práv lidí žijících s demencí. Za zmíněných deset let bychom tedy měli být výrazně blíže nejen naplnění vizí Reformy, ale i zlepšení situace lidí žijících s demencí a jejich rodin.

To zní spíše jako politika než vědecká práce. Co vás vedlo k vědecké kariéře? Zvažovala jste dříve i jiné dráhy?

Ke vědě jsem se dostala poměrně přirozeně. Na střední škole jsem chtěla být novinářkou. Přišlo mi, že novinář se musí neustále učit o nových tématech a každý den je jiný. Na univerzitě na Erasmu mi došlo, že výzkum je ještě lepší, protože člověk se nejen neustále učí, ale analyticky řeší složitější otázky. Výstupy výzkumu mohou, a dle mého názoru by u hodně oborů měly, formovat veřejnou debatu a tím mít potenciálně velký společenský dopad. Výzkum je plný výzev a já je ráda překonávám. Mám teorii, že mě v tomto ohledu hodně naučil a formoval sport, ale těžko určit směr kauzality.

Výzkum je moje priorita. Zdravotní politiku ale považuji za důležitou součást mé práce a baví mě. To je asi důvod, proč jsem se hlásila na Fulbright-Masarykovo stipendium, jehož je veřejná angažovanost podmínkou. Ale je pravdou, že rozpolcenost mezi dokončování doktorátu a práci pro Ministerstvo zdravotnictví byla loni místy náročná. Zároveň jsem se u toho hodně naučila o vedení týmu, incentivách, prioritizování a taky že den má 24 hodin. V současné době si moc užívám dostatek času na přípravu postdoktorského projektu o metodologii modelů rozhodovací analýzy neurodegenerativních onemocnění a to, že jsem součástí dynamické skupiny na Vrije Univeristeit Amsterdam. V tom vidím velký rozdíl mezi českou a zahraniční akademií. Čtení studií, příprava projektu a potažmo psaní grantové žádosti jsou považovány za práci, pro kterou existuje časová dotace a podpora od zkušenějších kolegů. 

Foto 3: Hana M. Broulíková na Department of Biostatistics, Colombia University, v USA, 2018. (Popis fotky: Hana M. Broulíková pózuje na půdě americké Colombia University před nápisem "Department of Biostatistics.")

Zdravotní politice se ale stejně trochu věnuji. Z pozice externího poradce pomáhám se schvalovacím procesem NAPAN a v návaznosti na úspěšný projekt NUDZ zaměřený na metodiku evaluace reformy péče o duševní zdraví připravujeme platformu pro rozvoj využití ekonomie zdravotnictví v Česku. V listopadu jsme pořádali velký workshop s hosty ze zahraničí i zástupci Ministerstva zdravotnictví a doufáme, že by se jednoho dne mohla Česká republika přiblížit zemím jako je Velká Británie, Nizozemsko, nebo Kanada, kde je ekonomie zdravotnictví standardní součástí procesu rozhodování o financování zdravotní péče.

Vyplývala by z takové – zatím spíše hypotetické změny – teoreticky i proměna financování zdravotnictví? Či jiné změny ve struktuře?

Ano, část systému by se změnila. Pokusím se to velmi zjednodušeně přiblížit na příkladu. V Nizozemsku existuje instituce, která rozhoduje o zdravotnických výkonech hrazených ze zdravotního pojištění (Dutch Health Care Institute, ZIN). V současnosti je standardně hrazena operace plotýnky v celkové anestezii. Objevila se ale nová technologie umožňující endoskopickou operaci v částečné anestezii. K posouzení zdravotního efektu a efektu na náklady vznikla randomizovaná klinická studie a ZIN zařadil dočasně novou technologii do hrazených výkonů pro pacienty účastnící se studie. Na základě výsledků, které jsme zpracovávali společně s kolegy z Vrije Universiteit se rozhodne o případném trvalém zařazení nového typu operace mezi hrazené výkony. V ČR se takové vyjednávání děje při aktualizaci úhradové vyhlášky. Ekonomická evaluace ale ve většině případů není povinnou součástí tohoto procesu, což může vést a velmi pravděpodobně i vede k neefektivnímu nakládání se zdravotnickým rozpočtem i nižší transparentnosti.

Vrátíme-li se k výzkumu Alzheimerovy nemoci, jaký je výsledek pro ČR? Jaké jsou dopady nejen pro jedince, ale pro společnost řečí chladných čísel?

Výsledek je obdobný, jako ukazují zahraniční modely. V průměru stojí dosavadní doživotní péče pro člověka žijícího s demencí 122,5 tisíce eur. Většina nákladů, 121,5 tisíce eur, jsou náklady na neformální či sociální péči, zbytek na péči zdravotní. Tento výsledek pramení z toho, že v České republice existuje velký počet lidí, kteří diagnózu a na ní návaznou zdravotní péči vůbec nedostanou. Zato všichni bez ohledu na diagnózu musí dostat péči neformální či sociální, protože Alzheimerova nemoc vede ke ztrátě soběstačnosti. V současném systému žije průměrně člověk s AN3,75 roku s mírným,1,5 roku se středním a 2,25 se závažným kognitivním deficitem. Náklady na neformální či sociální péči se pochopitelně zvyšují s progresí nemoci. Pokud bychom dokázali AN diagnostikovat včas a častěji, došlo by za použití dostupné léčby k prodloužení života s mírným kognitivním deficitem na 4,24 roku a na 2 roky se středním kognitivním deficitem. Nejzávažnější fáze nemoci by se tak zkrátila na 1,25 roku.

Celkové náklady na doživotní péči by přitom poklesly na 117,5 tisíce eur. Za tímto poklesem jsou především nižší nároky a z toho plynoucí úspory na neformální či sociální péči, které převáží mírný nárůst nákladů na zdravotní péči z necelého tisíce na 4,5 tisíce eur. Je přitom důležité uvědomit si, že se bavíme o hypotetickém průměrném člověku s demencí; čísla se liší s ohledem na pohlaví a věk při propuknutí nemoci. Obecně platí, že ženy a osoby s brzkým propuknutím nemoci mají náklady vyšší a větší prospěch ze včasné diagnózy především díky delší době dožití.

Dosud jsme mluvili o výsledcích pro jednotlivce. V České republice je kolem 150 tisíc lidí žijící s demencí a toto číslo se bude dále zvyšovat vlivem stárnutí populace, zlepšování péče je proto esenciální. S kolegy nyní připravujeme studii dopadu stárnutí populace na nákladovost péče, kde která by měla ukázat současnost i výhled do budoucna v agregovaných číslech.

Vašim oborem je nákladnost Alzheimerovy choroby, ví se však, zdali jsou výsledky podobné i pro další podobná onemocnění? Anebo to častěji funguje opačně?

Podobný výsledek bude nejspíš platit pro demence obecně. Pokud se podíváme napříč různými nemocemi, nejčastěji vidíme nárůst kvality života i nárůst nákladů současně. Napadá mě ale jedna důležitá věc, která je společná pro mnoho onemocnění, hlavně ta u starší populace, ale třeba i u duševního zdraví: zdravotní péče je silně provázaná s tou sociální a navzájem se ovlivňují. Vhodná a včasná léčba může omezit rozsah péče sociální (například u AN oddálit institucionalizaci v pobytovém zařízení) a naopak vhodná péče sociální může omezit rozsah péče zdravotní (například hospitalizaci u duševních onemocnění).

V mnoha případech ovlivňuje kvalita péče jednoho typu, výsledky péče typu druhého. Obecně je tedy zapotřebí, aby spolu zdravotní a sociální systém komunikovaly a doplňovaly se. I zde platí, že nároky na spolupráce se budou zvyšovat se stárnutím populace. V současnosti to zatím drhne, i když se dělají první opatrné krůčky. Hlavní problém vidím v separátním financování i roztříštěnosti informačních systémů. Například, a záměrně teď pro jednoduchost opomíjím argument zlepšení kvality života, můj model včasné diagnózy AN uvažuje náklady na oba typy péče.

V reálu jde ale o to přesvědčit Ministerstvo zdravotnictví, že když dá rezort o něco více, dost se ušetří na Ministerstvu práce a sociálních věcí. Je třeba začít myslet v perspektivě celospolečenských nákladů, nikoli rozpočtů jednotlivých rezortů. Jen tak lze dosáhnout efektivní a nákladově-efektivní péče.

V rámci Fulbright-Masarykova stipendia jste do Spojených států vyjela již v roce 2018. V čem byl váš pobyt z hlediska výzkumné činnosti užitečný? Dají se najít nějaké dlouhodobé benefity, které jste si uvědomila až s ročním odstupem?

Pro mě byla nedocenitelná pomoc

s programováním modelů i získání vhledu do klinického výzkumu Alzheimerovy nemoci. S kolegy dodnes spolupracuji na studii subjektivního kognitivního poklesu. Hodně mě překvapilo, jak otevřeně mě přijali a přizvali do svých projektů a tím mi umožnili opravdu zažít výzkum na elitní americké univerzitě. Vcelku pravidelně se mi stává, že si při přípravě výzkumných seminářů nebo třeba výuky uvědomím, že to dělám „jako na Columbii“. 

Foto 4: Hana M. Broulíková s manželem při vyjížďce lodí kolem newyorské čtvrti Manhattanu, 2018. (Popis fotky: Hana M. Broulíková s manželem pózují pro fotku s panoramatem města Manhatten v pozadí.) 

Jak jste se vlastně pro zahraniční výjezd rozhodla? Co můžete vzkázat studentům, kteří jsou dnes ve vaší tehdejší roli?

Během doktorátu jsem obecně dost cestovala, protože v ČR není pro můj obor moc zázemí, takže jsem musela hledat v zahraničí. Zkušenost z USA jsem ale zatím neměla a lákalo mě na vlastní kůži zakusit fungování jedné z nejznámějších škol veřejného zdraví Mailman Schoolof Public Health. Tematicky mi seděla i možnost spolupracovat s Taub Institutem. Důležité je ale neupínat se na jednu možnost. Oslovila jsem několik univerzit a z některých vůbec neodpověděli, ale to si člověk nesmí brát osobně. Odpověděli mi ale krom CU také z Wagner School of Public Service při New York Univerzity a tím, že jsou obě instituce na Manhattanu, mohla jsem spolupracovat s oběma.

Když se ohlédnu na svou přihláškou pro Fulbrightovu komisi a vlastně celým svým doktorátem, přijdou mi důležité čtyři věci: Zaprvé, neklást si malé cíle kvůli případným omezením plynoucím z fungování akademie v Česku. Zadruhé, důkladně se zamyslet nad tím, co jsou moje cíle a ambice ve vědě a případně i společenském prostoru. Zatřetí, strávit nad projektem hodně času, bavit se o něm s kolegy a kamarády, nebát se škrtat a přepisovat. Čtvrtá rada je od jednoho z mých učitelů z Tilburg University a mnohokrát se mi osvědčila: přemýšlet nad plánem B. Existence plánu B dle mé zkušenosti zvyšuje pravděpodobnost úspěchu plánu A.

Co přesně vás pobyt na Columbia University obnášel? V čem byl odlišný od vědecké práce v Česku – ať už běžným denním režimem, co naopak z globálu?

Věda se tam bere vážně. Nehraje se na nějaké čárky za publikace. Chcete najít co nejpřesnější a upřímné odpovědi na výzkumné otázky, protože víte, že Vaše práce může mít dopad na společnost. To je nejen privilegium, ale hlavně zodpovědnost.

Ve Spojených státech neplatí „publish or perish"?

To bezpochyby platí. Ale špatné publikace vás do stavu perish spíš přibližují, než že by mu předcházely.

Obvykle se zaměřujeme hlavně na profesní přínos stáží. Lze však vypíchnout i něco v osobní rovině, co vám zahraniční pobyt přinesl?

Svět je pro mě zase o něco menším a známějším místem.